GENÇ İNCİLER  DERNEĞİ 

   VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU 

1. Başvuru Yöntemi 

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklarınız  kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları  Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle başvurunuzu Derneğimize iletebilirsiniz. 

	BAŞVURU YÖNTEMİ	BAŞVURU YAPILACAK  ADRES	BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK  BİLGİ
1. Yazılı Olarak  Başvuru	Islak imzalı şahsen  başvuru veya Noter vasıtasıyla	Esentepe Mah. Büyükdere Cad. No: 124/1A Şişli/ İstabul	Zarfın/tebligatın üzerine  “Kişisel Verilerin Korunması  Kanunu Kapsamında Bilgi  Talebi” yazılacaktır.
3. Sistemimizde  Bulunan  Elektronik Posta  Adresi ile  Başvuru	Derneğimizin sisteminde kayıtlı  bulunan elektronik  posta adresiniz  kullanılmak suretiyle	iletisim@gencinciler.org.tr	E-posta’nın konu kısmına  “Kişisel Verilerin Korunması  Kanunu Bilgi Talebi”  yazılacaktır.
4. Sistemimizde  Bulunmayan  Elektronik Posta  Adresi ile  Başvuru	Mobil imza/e-imza  içerecek biçimde  Derneğimizin sisteminde  bulunmayan elektronik  posta adresinizi  kullanmak suretiyle	iletisim@gencinciler.org.tr	E-posta’nın konu kısmına  “Kişisel Verilerin Korunması  Kanunu Bilgi Talebi”  yazılacaktır.

2. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz 

Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları  doldurunuz.

Ad-Soyadı	:
T.C. Kimlik Numarası /  Diğer Ülke Vatandaşları için  Pasaport Numarası veya Kimlik  Numarası	:
Tebligata Esas Yerleşim Yeri  Adresi / İş Yeri Adresi	:
Cep Telefonu	:
Telefon Numarası	:
Faks Numarası	:
E-posta Adresi	:

1 

3. Derneğimiz ile İlişkiniz 

Derneğimizle İlişkiniz	:	Üye		Bağışçı:
		Çalışan:		Diğer:

4. Talep Konusu

Kişisel verilerinize ilişkin talebinizi aşağıda açıkça yazmanızı rica ederiz. Konuya ilişkin bilgi ve  belgeler başvuruya eklenmelidir.

2 

5. Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz 

(   )Yanıtın 2nci bölümünde sağlamış olduğum posta adresime gönderilmesini istiyorum. 

( )Yanıtın 2nci bölümünde sağlamış olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum. 

(  ) Yanıtın 2nci bölümünde sağlamış olduğum faks numarama gönderilmesini istiyorum.  

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Derneğinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13.  maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. 

İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu,  Derneğinizin başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet  gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem  gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.  

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Veri Sahibi)  

Adı Soyadı : 

Başvuru Tarihi :  

İmza :